Γενικές Ερωτήσεις & Απαντήσεις για τα νέα προγράμματα Υγείας & Ζωής

Με στόχο την ενημέρωση των ασφαλισμένων παραθέτουμε τις πιο συχνές ερωτήσεις και απαντήσεις που αφορούν τα νέα συμβόλαια Υγείας. Προφανώς υπάρχουν σχετικές διαφοροποιήσεις αναλογα με την εταιρεία. Κύρια χαρακτηριστικά είναι το μειωμένο κόστος , η κάλυψη ασθενειών που μέχρι σήμερα δεν καλύπτονταν και ο 

ΕΡΩΤΗΣΕΙΣ - ΑΠΑΝΤΗΣΕΙΣ

1. Η κατάργηση των επιβαρύνσεων στις πληρωμές (μηνιαίες, εξαμηνιαίες κλπ.) ισχύει και για τα παλαιά συμβόλαια ή ισχύει μόνο για όσα εκδοθούν από το 2013; H καταργηση των επιβαρύνσεων ισχύει μόνο για τα νέα συμβόλαια υγείας που εκδιδονται απο το 2013 
2. Στο Capital παραμένει η ΑΠΑ; Ναι, παραμένει.

 3.Γενικότερα, σε ποια προγράμματα θα έχουμε ΑΠΑ;

Η ΑΠΑ θα μπαίνει μόνο στα προϊόντα Ζωής τακτικών καταβολών (ισόβια και ετησίως ανανεούμενα) και όχι στα standalone.

 4.Τι εννοούμε εμφανείς σωματικές ανωμαλίες;

Οποιαδήποτε σωματική ανωμαλία μπορούμε να παρατηρήσουμε. Π.χ. άκρα που δεν είναι κανονικά αναπτυγμένα ή παραμορφωμένα ή ανισομεγέθη (αριστερό-δεξί), δάχτυλα που λείπουν κ.λ.π.

5.Πόσο χρόνο μετά την ασφάλιση καλύπτεται το checkup;

Αμέσως μετά την εξόφληση του ασφαλίστρου ή της πρώτης δόσης του. Πάντως για να αποφύγουμε πιθανή δυσαρέσκεια είναι προτιμότερο να προτείνουμε στους ασφαλισμένους να κάνουν το Check-up λίγες μέρες αργότερα, έτσι ώστε να είναι βέβαιο ότι το συμβόλαιο εμφανίζεται «εν ισχύι»στα συστήματά μας.

6.Μπορούμε με επασφάλιστρο να καλύψουμε στα προγράμματα υγείας κατοίκους Ευρώπης όπως μπορούσαμε με τα παλιά προγράμματα;

Δεν ασφαλίζουμε συνήθως άτομα που κατοικούν μονιμως εκτός Ελλάδος. Η μόνη εξαίρεση στον κανόνα αυτό αφορά σε φοιτητές. Εάν φοιτά σε χώρα εκτός Ευρώπης εξετάζεται το αίτημα κατά περίπτωση.

7.Στα συμβεβλημένα νοσοκομεία, πως καθορίζεται η συμμετοχή του πελάτη στην αμοιβή του Χειρουργού και του Αναισθησιολόγου, βάσει της Σύμβασης ή βάσει του Πίνακα ανώτατων ορίων αμοιβών; Τι γίνεται όταν η Σύμβαση προβλέπει μεγαλύτερη αμοιβή από αυτή του Πίνακα; Πάνω σε ποιο ποσό θα υπολογιστεί η συμμετοχή του πελάτη;

Σε κάθε περίπτωση, καλύπτεται η αμοιβή Χειρουργού και Αναισθησιολόγου που καθορίζεται με βάση τη Σύμβαση που ισχύει σε κάθε Νοσοκομείο ξεχωριστά, ακόμη και αν είναι μεγαλύτερη από την αμοιβή που προβλέπει ο Πίνακας ανώτατων ορίων αμοιβών. Η συμμετοχή του ασφαλισμένου θα υπολογιστεί στην αμοιβή που θα καλυφθεί.

8.Στις μόνιμες εξαιρέσεις συνήθως υπάρχει η πολυκυστική νόσος  που αφορά κάθε νόσο που χαρακτηρίζεται πολυκυστική (π.χ. πολυκυστικές ωοθήκες);

Πολυκυστική νόσος δεν σημαίνει ότι κάποιος έχει πολλές κύστες. Είναι μία συγκεκριμένη νόσος (π.χ. στο ήπαρ, τους νεφρούς, το πάγκρεας), με συγκεκριμένα χαρακτηριστικά και υπάρχουν συγκεκριμένες προϋποθέσεις προκειμένου να τεθεί η διάγνωση. Οι πολυκυστικές ωοθήκες είναι μία άλλη νόσος.

9.Τι εννοούμε εμφανείς σωματικές ανωμαλίες;

Τις σωματικές ανωμαλίες που είναι εμφανείς με γυμνό μάτι. Για παράδειγμα να έχει κάποιος ένα άκρο δύσμορφο, ή παραμορφωμένο, ή το ένα να είναι μεγαλύτερο από το άλλο, να λείπει ένα δάχτυλο κλπ.

10.Η συνήθης περίοδος αναμονής των 10 ετών για τις μεταμοσχεύσεις δεν είναι πάρα πολύ μεγάλη;

Σύμφωνα με τη συνήθη ιατρική αντίληψη, μια πάθηση για να προκαλέσει ανεπάρκεια οργάνου σε τέτοιο βαθμό ώστε να απαιτείται μεταμόσχευση, πρέπει να περάσουν αρκετά χρόνια, κατά κανόνα αρκετά περισσότερα από τα 10. Επομένως, καθορίζοντας ως περίοδο αναμονής τα 10 έτη δεν στερούμε κάποια κάλυψη από όσους ασφαλίσθηκαν με καλή πρόθεση. Αντίθετα, παλιότερα η κάλυψη ήταν «θολή», έπρεπε να διερευνηθεί αν η πάθηση ήταν προϋπάρχουσα, ενώ τώρα είναι απολύτως σαφής, επιβραβεύει τους πιστούς πελάτες και τους προστατεύει από όσους θα ήθελαν να κάνουν κακή χρήση του συμβολαίου.

Οι εξετάσεις αυτές γίνονται για να διαπιστωθεί ότι ο ασθενής είναι σε θέση να κάνει την χημειοθεραπεία (επειδή τα χημειοθεραπευτικά φάρμακα είναι πολύ τοξικά), δεν γίνονται για να διαπιστωθεί η εξέλιξη της νόσου. Επομένως χρειάζεται να εξετασθούν συγκεκριμένες παράμετροι και όχι γενικά η κατάσταση της υγείας του ασθενή. Οι εξετάσεις αυτές είναι απλές και δεν είναι απαραίτητο να γίνουν στο νοσοκομείο και γι' αυτό το λόγο μέχρι τώρα δεν προβλεπόταν η κάλυψή τους στα παλαιότερα συμβόλαιά μας. Στα νέα συμβόλαια καλύπτονται για την διευκόλυνση μιας κατηγορίας ασφαλισμένων μας που αντιμετωπίζουν σοβαρά προβλήματα υγείας και καθορίζονται με ακρίβεια ώστε να αποφύγουν οι ασφαλισμένοι να κάνουν εξετάσεις που δεν θα καλυφθούν.

12. Θα γίνει αλλαγή τιμολογίου και στα παλαιότερα προγράμματα υγείας (κοινή τιμολόγηση και για τα δυο φύλα);

Η οδηγία για ενιαίο τιμολόγιο, αφορά στα συμβόλαια που εκδίδονται από την 21/12/2012 και μετά, δεν αφορά σε παλαιότερα συμβόλαια (είτε αυτά ανανεώνονται ετησίως, είτε είναι ισόβια)

Δεν είναι σωστό το ότι δεν υπήρχε περίοδος αναμονής, απλώς με βάση ότι η στεφανιαία νόσος εκδηλώνεται αρκετά χρόνια αφότου ξεκινήσει, διαχειριζόμασταν την στεφανιαία νόσο ως προϋπάρχουσα και την καλύπταμε μετά από δύο χρόνια. Τα νέα συμβόλαια δεν είναι μόνο πιο ξεκάθαρα για το πότε καλύπτεται η στεφανιαία νόσος, αλλά και την καλύπτουν πολύ νωρίτερα.

    14.Γιατί οι εταιρείες συνήθως δεν καλύπτουν τα ατυχήματα στα γόνατα κατά το πρώτο έτος;

Η περίοδος αναμονής για κάλυψη ατυχημάτων στα γόνατα δεν είναι νέα, υπήρχε και στα προηγούμενα συμβόλαιά. Με βάση την έως τώρα εμπειρία μας, πολύ συχνά γίνεται προσπάθεια να εμφανισθεί κάποια πάθηση ως συνέπεια ατυχήματος προκειμένου να καλυφθεί. Επειδή είναι αρκετά δύσκολο να αποδειχθεί ότι μία πάθηση δεν οφείλεται σε ατύχημα, ενώ σε ορισμένες περιπτώσεις υπάρχει κίνδυνος να αδικήσουμε κάποιον ασφαλισμένο μας που όντως υπέστη ατύχημα, επιλέξαμε να προστεθούν και τα ατυχήματα στην περίοδο αναμονής έτσι ώστε να είμαστε απολύτως σαφείς και να γνωρίζουν οι ασφαλισμένοι μας από την αρχή τι μπορούν να περιμένουν.

  15. Γιατί πολλές εταιρείες  σταμάτησαν  να καλύπτουν το κόστος για την αντικατάσταση των τεχνητών οργάνων και υλικών;

Τα τεχνητά όργανα και υλικά κατά κανόνα χρειάζονται αντικατάσταση όταν υπάρχει «αστοχία υλικού» ή όταν έχουν τοποθετηθεί λανθασμένα. Η αντικατάστασή τους κοστίζει αρκετά χρήματα και σταδιακά έχει κάνει την εμφάνισή της μία «βιομηχανία αντικατάστασης υλικών», που τελικά επιβαρύνει δυσανάλογα τα ασφάλιστρα. Με δεδομένο ότι αν για παράδειγμα δεν δουλεύει σωστά ένας βηματοδότης είναι ευθύνη της κατασκευάστριας εταιρίας να φροντίσει για την αντικατάστασή του, οι ασφαλιστικές εταιρίες πλέον αρνούνται να καλύψουν το κόστος αντικατάστασης οργάνων ή υλικών. Στο πλαίσιο της διαφάνειας και της αξιοπιστίας, εμείς επιλέξαμε να αναφέρουμε ξεκάθαρα στο συμβόλαιο ότι δεν καλύπτονται τα έξοδα αντικατάστασης, αντί να προσπαθούμε να διαχειριστούμε το πρόβλημα την ώρα της αποζημίωσης και να δημιουργούμε δυσαρεστημένους ασφαλισμένους.

16.Γιατί στα συμβόλαιά καλύπτουμε την προληπτική μαστεκτομή μόνο σε δύο περιπτώσεις;

Η προληπτική μαστεκτομή καλύπτεται μόνο σε αυτές τις δύο περιπτώσεις, γιατί μόνο τότε μπορεί να ωφελήσει μία γυναίκα η αφαίρεση ενός υγιούς μαστού. Πρέπει να σημειώσουμε ότι στα προηγούμενα συμβόλαιά μας, δεν καλυπτόταν η προληπτική μαστεκτομή, με το σκεπτικό ότι πρόκειται για ένα υγιή μαστό, χωρίς καρκίνο. Επομένως, στα νέα μας συμβόλαια υπάρχει βελτίωση κατά δύο έννοιες, αφ' ενός καλύπτεται μία επιπλέον περίπτωση, αφ' ετέρου αναφέρεται με ποιες συνθήκες καλύπτεται και έτσι προστατεύονται οι ασφαλισμένες μας και από περιττά έξοδα, αλλά και από μία περιττή επέμβαση.

17. Αν μία πάθηση για την οποία ορίζεται περίοδος αναμονής, εμφανισθεί πριν τη λήξη της περιόδου αναμονής, τότε η πάθηση θα θεωρηθεί ότι προϋπήρχε; Θα καλυφθεί; Και αν ναι, πότε;

Στο συμβόλαιο δεν γίνεται λόγος για το πότε εμφανίζεται μία πάθηση, αναφέρεται το πότε θα καλυφθεί ανεξάρτητα από τον χρόνο εμφάνισής της. Δηλαδή αν για παράδειγμα ένας ασφαλισμένος νοσήσει από μία πάθηση χολής, 10 μήνες μετά την έναρξη της ασφάλισης, θα έχει κάλυψη για ότι ιατρικές πράξεις, διαγνωστικές εξετάσεις ή νοσηλείες χρειαστεί να γίνουν, από τη στιγμή που θα συμπληρωθεί το διάστημα αναμονής του ενός έτους που προβλέπεται για τις παθήσεις χολής (δηλαδή στο δύο μήνες μετά την ασθένεια)